Acordarea ajutoarelor pentru încălzirea locuinței

0
637 vizualizari
views

ANUNȚ

cu privire la acordarea ajutoarelor pentru încălzirea locuinței,

în sezonul rece 2013 – 2014

 

În vederea obținerii de ajutoare lunare pentru acoperirea unei părți din cheltuielile aferente încalzirii locuinței în perioada sezonului rece, solicitanții vor avea în vedere respectarea  următoarele aspecte prevazute de Ordonanta de Urgenta a Guvernului nr. 70/2011, cu modificari si completari, cu privire la componenta familiei, locuinta de domiciliu sau resedinta, veniturile familiei, bunurile aflate in proprietate :

a)familie – sotul, sotia, precum si alte persoane, indiferent daca între acestea exista sau nu relatii de rudenie, care au acelasi domiciliu ori resedinta si/sau care locuiesc si gospodaresc împreuna, sunt înscrise în cartea de imobil si sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întretinere a locuintei;

b)persoana singura – persoana care a împlinit vârsta de 18 ani, care locuieste singura si nu se mai afla în întretinerea parintilor, precum si persoana cu vârsta cuprinsa între 16 si 18 ani, care locuieste si se gospodareste singura si are capacitate de exercitiu anticipata, potrivit prevederilor art. 40 din Legea nr. 287/2009 privind Codul civil, republicata, cu modificarile ulterioare;

c)locuinta de domiciliu sau de resedinta – constructia cu destinatia de locuinta aflata în proprietatea titularului ajutorului ori închiriata sau asupra careia exercita un drept de folosinta în conditiile legii, situata la adresa înscrisa în actele de identitate ale membrilor de familie sau, dupa caz, adresa la care persoanele sunt înscrise în cartea de imobil si sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întretinere a locuintei. Se asimileaza locuintei de domiciliu sau resedintei si locuinta de necesitate, precum si locuinta sociala, astfel cum sunt acestea definite potrivit prevederilor Legii locuintei nr. 114/1996, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare;

d)titularul ajutorului pentru încalzirea locuintei – reprezentantul familiei sau, dupa caz, persoana singura care îndeplineste conditiile legale de acordare a ajutorului, care solicita acordarea acestuia si care poate fi, dupa caz: proprietarul locuintei, succesorul de drept al acestuia, persoana care a înstrainat locuinta în baza unui contract de vânzare-cumparare cu clauza de întretinere sau cu drept de habitatie, titularul contractului de închiriere, comodat, concesiune al acesteia ori alt membru de familie major si împuternicit de proprietarul locuintei sau de titularul contractului de închiriere ori, dupa caz, reprezentantul legal al persoanei singure care nu a împlinit vârsta de 16 ani sau al persoanelor prevazute la art. 43 alin. (1) lit. b) si art. 178 lit. a) si b) din Legea nr. 287/2009, republicata, cu modificarile ulterioare;

e)beneficiarul ajutorului – familia sau persoana singura definite conform lit. a) si b).

Ajutorul pentru încalzirea locuintei se acorda familiilor, respectiv persoanelor singure numai pentru locuinta de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestora.

Pana la data limita de 05.11.2013, formularul de cerere si declaratie pe propria raspundere se completeaza si se depune la registratura primariei, dupa ce a fost verificat in prealabil de catre un reprezentant al Directiei Asistenta Sociala (str. Chimistilor nr. 3). Formularul « Cerere si declaratie pe proprie raspundere » va fi insotit obligatoriu de acte doveditoare care atesta componenta familiei si veniturile realizate de membrii acesteia, precum si acte doveditoare privind locuinta sau bunurile detinute de acestia, inclusiv în alte unitati administrativ-teritoriale. La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, dupa caz, al persoanei singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii familiei le-au realizat în luna anterioara lunii în care se solicita dreptul.

La completarea cererii, titularul are obligatia de a mentiona corect componenta familiei, veniturile membrilor acesteia, precum si bunurile mobile si imobile detinute, asa cum sunt acestea trecute în formular. Pe parcursul celor 5 luni in care se acorda ajutorul pentru incalzirea locuintei (noiembrie 2013 – martie 2014), titularii sunt obligati sa comunice primarului orice modificare intervenita în componenta familiei si a veniturilor acesteia, în termen de 5 zile de la data modificarii. Comunicarea modificarilor se va face prin depunerea unei noi declaratii pe propria raspundere, individual sau prin asociatiile de proprietari/locatari.

Verificarea veridicitatii celor declarate la completarea formularului de catre titulari se va face prin anchete sociale intocmite de personalul Directiei Asistenta Sociala, in perioada urmatoare acordarii ajutorului.

În situatia în care familia sau persoana singura beneficiara de ajutor pentru încalzirea locuintei refuza sa furnizeze informatiile si documentele necesare pentru întocmirea anchetei sociale, ajutorul pentru încalzirea locuintei nu se mai acorda.

În cazul în care în urma anchetelor sociale efectuate se constata ca la completarea cererii si declaratiei pe propria raspundere privind componenta familiei si veniturile acesteia familia sau persoana singura beneficiara de ajutor pentru încalzirea locuintei nu a declarat corect numarul membrilor de familie, veniturile ori bunurile detinute, dreptul la ajutorul pentru încalzirea locuintei înceteaza începând cu luna urmatoare, iar sumele platite necuvenit cu acest titlu se recupereaza în conditiile legii, prin dispozitie a primarului, care constituie titlu executoriu.

Agentiile teritoriale pot efectua oricând verificari cu privire la conditiile care au stat la baza acordarii ajutorului pentru încalzirea locuintei, precum si a îndeplinirii de catre titular a obligatiei de a anunta orice modificare intervenita în componenta familiei si a veniturilor. Declararea unui numar mai mare de membri de familie sau a unor venituri mai mici decât cele reale, în scopul vadit de a obtine foloase materiale necuvenite, constituie infractiune de fals, uz de fals sau înselaciune, dupa caz, si se pedepseste potrivit dispozitiilor Codului penal.

Atragem atentia cetatenilor care solicita ajutor pentru incalzirea locuintei ca, prin protocoalele incheiate de Primaria Codlea cu alte institutii ale statului, vor fi depistate persoanele care declara eronat datele cu privire la componenta familiei, veniturile acesteia si bunurile aflate in proprietate, fapt ce va conduce la incetarea ajutorului si  recuperarea sumelor incasate necuvenit.

LISTA cuprinzând bunurile ce conduc la excluderea acordarii ajutorului pentru încalzirea locuintei

Bunuri imobile

1

Cladiri sau alte spatii locative în afara locuintei de domiciliu si a anexelor gospodaresti

2

Terenuri de împrejmuire a locuintei si curtea aferenta si alte terenuri intravilane care depasesc 1.000 mp în zona urbana si 2.000 mp în zona rurala

 

Bunuri mobile*

1

Autoturism/Autoturisme si/sau motocicleta/motociclete cu o vechime mai mica de 10 ani, cu exceptia celor adaptate pentru persoanele cu handicap ori destinate transportului acestora sau persoanelor dependente, precum si pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile

2

Mai mult de un autoturism/motocicleta cu o vechime mai mare de 10 ani

3

Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze

4

Salupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi, cu exceptia barcilor necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervatia Biosferei “Delta Dunarii

5

Utilaje agricole: tractor, combina autopropulsata

6

Utilaje de prelucrare agricola: presa de ulei, moara de cereale

7

Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul actionate hidraulic, mecanic sau electric
*) Aflate în stare de functionare

 

Depozite bancare

1

Depozite bancare cu valoare de peste 3.000 lei

 

Terenuri/animale si/sau pasari

1

Suprafete de teren, animale si pasari a caror valoare neta de productie anuala depaseste suma de 1.000 euro pentru persoana singura, respectiv suma de 2.500 euro pentru familie

NOTA

Familiile si persoanele singure care au în proprietate cel putin unul dintre bunurile cuprinse în aceasta lista nu beneficiaza de ajutor pentru încalzirea locuintei.

ACTE DOVEDITOARE OBLIGATORIU DE ATASAT CERERII-DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PENTRU ACORDAREA UNOR DREPTURI DE ASISTENTA SOCIALA

–     COPII ALE ACTELOR DE IDENTITATE PENTRU TOTI MEMBRII FAMILIEI (carti de identitate/buletine de identitate, certificate de nastere pentru minori) ;

–     ACTE DOVEDITOARE PRIVIND VENITURILE FAMILIEI AFERENTE LUNII ANTERIOARE DEPUNERII CERERII (adeverinte de salariu net – inclusiv prime, ore suplimentare, alte sporuri si bonuri de masa -, cupoane de pensie, adeverinta eliberata de Administratia financiara, cupoane de alocatii si/sau indemnizatii si orice alte acte doveditoare, eventual extrase de cont) ;

–     CERTIFICATE FISCALE ELIBERATE DE SERVICIUL IMPOZITE SI TAXE LOCALE AL PRIMARIEI CODLEA ;

–     ADEVERINTA ELIBERATA DE COMPARTIMENTUL AGRICOL AL PRIMARIEI CODLEA ;

–     IN SITUATIA IN CARE EXISTA NECONCORDANTA INTRE ADRESA INSCRISA IN ACTUL DE IDENTITATE SI ADRESA LOCULUI DE CONSUM, SE VOR DEPUNE ACTE DIN CARE SA REIASA SITUATIA JURIDICA A IMOBILULUI;

–     FACTURA DE GAZ SAU DE ENERGIE ELECTRICA (in copie)PENTRU ACESTE TIPURI DE AJUTOARE ;

–     Pentru detinatorii de autoturisme : COPIE A TALONULUI SAU A CARTII DE IDENTITATE

 

CERTIFICARE

PRIMAR,

CERERE-DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE pentru acordarea unor drepturi de asistenta social

 

UNITATEA

ADMINISTRATIV

TERITORIALA CODLEA AGENTIA NATIONALA

PENTRU PLATI SI INSPECTIE SOCIALA

CERERE-DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE pentru acordarea unor drepturi de asistenta sociala

Stimati cetateni, Statul român, în conformitate cu prevederile constitutionale, doreste sa va ajute sa depasiti momentele speciale prin care treceti, dvs. si familia dvs. Pentru aceasta va adresam rugamintea sa cititi cu foarte multa atentie formularul si sa completati cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicatiilor de mai jos.

Cu speranta ca situatia dvs. personala se va schimba în bine cât mai curând, va multumim pentru întelegere!

1.Cap. 1. Acest capitol al cererii se completeaza de catre solicitant. Daca solicitantul este persoana îndreptatita sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta la Cap. 2.

 

A. Subsemnatul(a):

Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cetatenia?

|_| Româna|_| UE

|_| Non-UEsi anume (tara) ………………………….Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de (zz) (ll) (aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|

 

(*) Pentru cetatenii români:

BI – buletin de identitate P – pasaport

CI – carte de identitate

CIP – carte de identitate provizoriePentru cetatenii straini sau apatrizi

PST – permis de sedere temporara

DI – document de identitate

PSTL – permis de sedere pe termen lungPentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:

CIN – certificat înregistrare

CR – carte de rezidenta

 

Domiciliul/Date de contact: Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nr. |_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_|_|

Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Judet |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Resedinta (loc de sedere obisnuita) este în afara României?

|_| Nu |_| Da, în localitatea ………………………… tara ……………………………

|_| În nume propriu |_| În calitate de reprezentant al familiei mele |_| În numele persoanei îndreptatite

Va rog sa aprobati acordarea:

|_| Ajutorului social |_| Alocatiei pt. sustinerea familiei |_| Ajutorului pentru încalzire

Pentru

2.Cap. 2. Date despre persoana îndreptatita

 

Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cetatenia?

|_| Româna|_| UE

|_| Non-UEsi anume (tara) ………………………….Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de (zz) (ll) (aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|

 

(*) Pentru cetatenii români:

CN – Certificat de nastere

BI – buletin de identitate

CI – carte de identitate

CIP – carte de identitate provizorie

P – pasaportPentru cetatenii straini sau apatrizi

PST – permis de sedere temporara

DI – document de identitate

PSTL – permis de sedere pe termen lungPentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:

CIN – certificat înregistrare

CR – carte de rezidenta

 

Domiciliul/Date de contact:

Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nr. |_|_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_|_| Sector |_|_|

Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Judet |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Mobil|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Starea civila:|_| casatorit(a)

|_| vaduv(a)|_| necasatorit(a)

|_| divortat(a)|_| uniune consensuala

|_| despartit(a) în fapt

 

Daca a locuit în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Situatia scolara?|_| fara studii|_| generale|_| medii|_| superioare
Situatia profesionala|_| salariat

|_| independent|_| pensionar

|_| lucrator agricol|_| somer

|_| lucrator ocazional|_| student

|_| elevAltele ………………………………

 

Daca a lucrat în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Venituri totale realizate în luna anterioara depunerii cererii ? |_|_|_|_| lei
Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare)

 

Daca beneficiaza sau a beneficiat de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor atasa acte doveditoare)

|_| Nu

|_| Da, din alte tari

 

|_| Da, din România|_| Ajutor Social

|_| Alocatia pentru Sustinerea FamilieiDrepturi în curs|_| Ajutorul pentru Încalzirea Locuintei (pentru sezonul rece anterior):

|_| Energie termica |_| Gaze naturale |_| Energie electrica |_| Lemne, carbuni

3.Cap. 3. Date despre familia persoanei îndreptatite formata din …………….. persoane majore (inclusiv persoana îndreptatita) si copii ………….:

a)Date despre partenerul/partenera persoanei îndreptatite:

 

Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|Cetatenia?

|_| Româna|_| UE

|_| Non-UEsi anume (tara) ………………………….

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de (zz) (ll) (aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|Daca a locuit în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Situatia scolara?|_| fara studii|_| generale|_| medii|_| superioare
Situatia profesionala|_| salariat

|_| independent|_| pensionar

|_| lucrator agricol|_| somer

|_| lucrator ocazional|_| student

|_| elevAltele ………………………………

 

Daca a lucrat în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Venituri totale realizate în luna anterioara depunerii cererii ? |_|_|_|_| lei
Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare)

b)Date despre copiii persoanei îndreptatite:

 

|1| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

 

Relatia de rudenie cu persoana îndreptatita?|_| copil natural

|_| copil în tutela|_| copil adoptat

|_| copil în curatela|_| copil în plasament familial

|_| copil încredintat spre adoptieSituatia scolara?|_| prescolar

|_| fara studii|_| elev cls. I-VIII

|_| elev cls. IX-XIIScoala nr. …………………

Loc. ………………………….

 

Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare}
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor atasa acte doveditoare)

|_| Nu |_| Da, din alte tari |_| Da, din România

 

(*) Pentru cetatenii români:

CN – certificat de nastere

BI – buletin de identitate

CI – carte de identitate

CIP – carte de identitate provizorie

P – pasaportPentru cetatenii straini sau apatrizi: PST – permis de sedere temporara

DI – document de identitate

PSTL – permis de sedere pe termen lungPentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:

CIN – certificat înregistrare

CR – carte de rezidenta

 

|2| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

 

Relatia de rudenie cu persoana îndreptatita?|_| copil natural

|_| copil în tutela|_| copil adoptat

|_| copil în curatela|_| copil în plasament familial

|_| copil încredintat spre adoptieSituatia scolara?|_| prescolar

|_| fara studii|_| elev cls. I-VIII

|_| elev cls. IX-XIIScoala nr. …………………

Loc. ………………………….

 

Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare}
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor atasa acte doveditoare)

|_| Nu |_| Da, din alte tari |_| Da, din România

 

|3| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

 

Relatia de rudenie cu persoana îndreptatita?|_| copil natural

|_| copil în tutela|_| copil adoptat

|_| copil în curatela|_| copil în plasament familial

|_| copil încredintat spre adoptieSituatia scolara?|_| prescolar

|_| fara studii|_| elev cls. I-VIII

|_| elev cls. IX-XIIScoala nr. …………………

Loc. ………………………….

 

Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare}
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor atasa acte doveditoare)

|_| Nu |_| Da, din alte tari |_| Da, din România

 

|4| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

 

Relatia de rudenie cu persoana îndreptatita?|_| copil natural

|_| copil în tutela|_| copil adoptat

|_| copil în curatela|_| copil în plasament familial

|_| copil încredintat spre adoptieSituatia scolara?|_| prescolar

|_| fara studii|_| elev cls. I-VIII

|_| elev cls. IX-XIIScoala nr. …………………

Loc. ………………………….

 

Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare}
Daca beneficiaza de unele drepturi de asistenta sociala? (se vor atasa acte doveditoare)

|_| Nu |_| Da, din alte tari |_| Da, din România

 

(*) Pentru cetatenii români:

CN – certificat de nastere

BI – buletin de identitate

CI – carte de identitate

CIP – carte de identitate provizorie

P – pasaportPentru cetatenii straini sau apatrizi:

PST – permis de sedere temporara

DI – document de identitate

PSTL – permis de sedere pe termen lungPentru cetatenii UE, SEE sau Confed. Elvetiana:

CIN – certificat înregistrare

CR – carte de rezidenta

c)Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei îndreptatite:

 

|1| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Cetatenia?

|_| Româna|_| UE

|_| Non-UEsi anume (tara) ………………………….

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de (zz) (ll) (aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|Daca a locuit în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Situatia scolara?|_| fara studii|_| generale|_| medii|_| superioare
Situatia profesionala?|_| salariat

|_| independent|_| pensionar

|_| lucrator agricol|_| somer

|_| lucrator ocazional|_| student

|_| elevAltele ………………………………

 

Daca a lucrat în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Venituri totale realizate în luna anterioara depunerii cererii ? |_|_|_|_| lei
Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare)

 

|2| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Cetatenia?

|_| Româna|_| UE

|_| Non-UEsi anume (tara) ………………………….

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de (zz) (ll) (aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|Daca a locuit în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Situatia scolara?|_| fara studii|_| generale|_| medii|_| superioare
Situatia profesionala?|_| salariat

|_| independent|_| pensionar

|_| lucrator agricol|_| somer

|_| lucrator ocazional|_| student

|_| elevAltele ………………………………

 

Daca a lucrat în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Venituri totale realizate în luna anterioara depunerii cererii ? |_|_|_|_| lei
Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare)

 

|3| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Cetatenia?

|_| Româna|_| UE

|_| Non-UEsi anume (tara) ………………………….

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de (zz) (ll) (aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|Daca a locuit în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Situatia scolara?|_| fara studii|_| generale|_| medii|_| superioare
Situatia profesionala?|_| salariat

|_| independent|_| pensionar

|_| lucrator agricol|_| somer

|_| lucrator ocazional|_| student

|_| elevAltele ………………………………

 

Daca a lucrat în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Venituri totale realizate în luna anterioara depunerii cererii ? |_|_|_|_| lei
Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare)

 

|4| Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

 

Cetatenia?

|_| Româna|_| UE

|_| Non-UEsi anume (tara) ………………………….

 

Act de identitate/doveditor* (copie atasata) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de (zz) (ll) (aaaa) |_|_|_|_|_|_|_|_|Daca a locuit în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Situatia scolara?|_| fara studii|_| generale|_| medii|_| superioare
Situatia profesionala?|_| salariat

|_| independent|_| pensionar

|_| lucrator agricol|_| somer

|_| lucrator ocazional|_| student

|_| elevAltele ………………………………

 

Daca a lucrat în afara tarii în ultimii 2 ani? |_| Nu

 

|_| DA

În perioada anilor ………………….Tara …………………
În perioada anilor ………………….Tara …………………

 

Venituri totale realizate în luna anterioara depunerii cererii ? |_|_|_|_| lei
Grad de dizabilitate? |_| Nu |_| Da (se vor atasa acte doveditoare)

4.Cap. 4. În continuare se vor completa date privind locuinta familiei/persoanei singure îndreptatita:

 

Familia/persoana singura îndreptatita locuieste:

|_| singura |_| împreuna cu alta persoana singura sau familie

 

Model locuinta:Regimul juridic al locuintei
|_| Casa cu curte|_| Proprietate personala

|_| În închiriere public/privat

Altele ……………………………..|_| Casa fara curte|_| 1 camera|_| Apartament la bloc|_| 2 camere|_| Locuinta sociala|_| 3 camereModul de dobândire al locuintei|_| Locuinta de serviciu|_| 4 camere|_| Cumparare

|_| Mostenire

Altele ……………………|_| Locuinta de necesitate|_| > 4 camere|_| Institutionalizat/nu are locuinta

 

Tipul locuintei|_|TIP Aconstructia cu structura de rezistenta din beton armat, metal, lemn, piatra, caramida arsa sau din orice alte materiale rezultate în urma unul tratament termic si/sau chimic
|_|TIP Bconstructia cu pereti exteriori din caramida nearsa sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic si/sau chimic

 

Daca are încheiata polita de asigurare a locuintei?

|_| Nu |_| Da, la societatea ……………………………..

Nr. polita …………………………. Valabila de la ……………………. La ………………………..

Daca polita acopera riscurile obligatorii (cutremur, alunecari de teren, inundatii)

|_| Nu |_| DaFamilia/persoana singura îndreptatita se încalzeste cu:

|_| ENERGIE TERMICA Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_| GAZE NATURALE Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_| COMBUSTIBILI SOLIZI SI LICHIZI (lemne, carbuni, combustibili petrolieri)

|_| ENERGIE ELECTRICA Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Codul client |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

5.Cap. 5. În acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile si bunurile familiei/persoanei singure îndreptatite în luna ………………….

 

Cod

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE

1

Venituri din profesii libere veniturile obtinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfasurate în mod independent, în conditiile legiiadeverinta eliberata de Administratia financiara

2

Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, din prestari de servicii, precum si din practicarea unei meserii

3

Veniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor de proprietate intelectuala provin din brevete de inventie, desene si modele, mostre, marci de fabrica si de comert, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor si drepturi conexe dreptului de autor si altele asemenea

 

SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE

4

Salariul obtinut pe baza de contract de munca/raport de serviciuadeverinta eliberata de angajator

5

Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap

6

Salariul asistentului maternal

7

Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente

 

SALARIUL SI ALTE DREPTURI SALARIALE

8

Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa desfasoare o activitate independentaadeverinta eliberata de Adm. financiara

9

Indemnizatia de somaj si/sau venit lunar de completaremandat postal/extras de cont/decizie

10

Indemnizatiile din activitati desfasurate ca urmare a unei functii de demnitate publica, stabilite potrivit legiiadeverinta eliberata de Adm. financiara

11

Indemnizatii din activitati desfasurate ca urmare a unei functii alese în cadrul persoanelor juridice fara scop patrimonial

12

Drepturile de solda lunara, Indemnizatiile, primele, premiile, sporurile si alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii

13

Indemnizatia lunara bruta, precum si suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societati nationale, societati comerciale la care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este actionar majoritar, precum si la regiile autonome

14

Remuneratia obtinuta de directori în baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societatilor comerciale

15

Remuneratia primita de presedintele asociatiei de proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privind înfiintarea, organizarea si functionarea asociatiilor de proprietari

16

Sumele primite de membrii fondatori ai societatilor comerciale constituite prin subscriptie publica

17

Sumele primite de reprezentantii în adunarea generala a actionarilor, în consiliul de administratie, membrii directoratului si ai consiliului de supraveghere, precum si în comisia de cenzori

18

Sumele primite de reprezentantii în organisme tripartite, potrivit legii

19

Indemnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în declaratia de asigurari sociale

20

Sumele acordate de organizatii nonprofit si de alte entitati neplatitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizatia primita pe perioada delegarii si detasarii în alta localitate, în tara si în strainatate, în interesul serviciului, pentru salariatii din institutiile publice

21

Indemnizatia administratorilor, precum si suma din profitul net cuvenite administratorilor societatilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea generala a actionariloradeverinta eliberata de Adm. financiara

22

Sume reprezentând salarii sau diferente de salarii stabilite în baza unor hotarâri judecatoresti ramase definitive si irevocabile, precum si actualizarea acestora cu indicele de inflatie

23

Indemnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurenta, stabilite conform contractului individual de munca

24

Orice alte sume sau avantaje de natura salariala ori asimilate salariilor în vederea impunerii

 

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILOR

25

Veniturile, în bani si/sau în natura, provenind din cedarea folosintei bunurilor mobile si imobile, obtinute de catre proprietar, uzufructuar sau alt detinator legal, altele decât veniturile din activitati independenteadeverinta eliberata de Adm. financiara

 

VENITURI DIN INVESTITII

26

Dividendeadeverinta eliberata de Adm. financiara

27

Venituri Impozabile din dobânzi

28

Câstiguri din transferul titlurilor de valoare

29

Venituri din operatiuni de vânzare-cumparare de valuta la termen, pe baza de contract, precum si orice alte operatiuni similareadeverinta eliberata de Adm. financiara

30

Venituri din lichidarea unei persoane juridice

 

Cod

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

PENSII
PENSII DE STAT

31

Pensia pentru limita de vârstamandat postal/extras de cont/ decizie

32

Pensia anticipata

33

Pensia anticipata partiala

34

Pensia de invaliditate

35

Pensia de urmas
PENSII AGRICULTORI

36

Pensie agricultormandat postal/extras de cont/ decizie
PENSII MILITARE

37

Pensie de serviciumandat postal/extras de cont/ decizie

38

Pensia de invaliditate

39

Pensia de urmas

40

Pensia I.O.V.R.
INDEMNIZATII

41

Indemnizatia pt. persoanele care si-au pierdut total sau partial capacitatea de munca ca urmare a participarii la revolutie si pt. urmasii acestoramandat postal/extras de cont/ decizie

42

Indemnizatia de însotitor pentru pensionari gr. I invaliditate/nevazatori handicap grav

43

Indemnizatia pentru incapacitatea temporara de muncaadeverinta angajator

44

Indemnizatia lunara pentru activitatea de liber-profesionist a artistilor interpreti sau executanti
INDEMNIZATII SI STIMULENTE PENTRU CRESTEREA COPILULUI

45

Indemnizatia pentru maternitateadeverinta angajator

46

Indemnizatia pentru cresterea copilului pâna la vârsta de 1, 2 sau 3 animandat postal/extras de cont / decizie

47

Stimulent lunar/de insertie

48

Indemnizatia si ajutoare pentru cresterea copilului cu handicap
INDEMNIZATII CU CARACTER PERMANENT

49

Indemnizatia lunara acordata magistratilor înlaturati din justitie din considerente politicemandat postal/extras de cont/ decizie

50

Indemnizatia lunara acordata persoanelor persecutate din motive politice sau etnice

51

Indemnizatia, sporul sau renta acordata invalizilor, veteranilor si vaduvelor de razboi

52

Indemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Directiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 – 1961mandat postal/extras de cont/ decizie

53

Indemnizatia lunara pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creatie, legal constituite si recunoscute ca persoane juridice de utilitate publica

54

Indemnizatia lunara pentru persoanele cu handicap

55

Indemnizatia cuvenita revolutionarilor

56

Indemnizatia de merit acordata în temeiul Legii nr. 118/2002

57

Renta viagera pentru sportivi
VENITURI DIN ACTIVITATI AGRICOLE

58

Venituri din cultivarea si valorificarea florilor, legumelor si zarzavaturilor, în sere si solarii special destinate acestor scopuri si/sau în sistem irigatadeverinta eliberata de Administratia financiara

59

Venituri din cultivarea si valorificarea arbustilor, plantelor decorative si ciupercilor

60

Venituri din exploatarea pepinierelor viticole si pomicole si altele asemeneaadeverinta eliberata de Administratia financiara

61

Venituri din valorificarea produselor agricole obtinute dupa recoltare, în stare naturala, de pe terenurile agricole proprietate privata sau luate în arenda, catre unitati specializate pentru colectare, unitati de procesare industriala sau catre alte unitati, centru utilizare ca atare
VENITURI DIN PREMII SI DIN JOCURI DE NOROC

62

Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuriadeverinta eliberata de Administratia financiara

63

Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câstigurile realizate ca urmare a participarii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETATILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL SI AL DEZMEMBRAMINTELOR ACESTUIA

64

Venituri din transferul dreptului de proprietate si al dezmembramintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de mostenireadeverinta eliberata de Administratia financiara
VENITURI DIN ALTE SURSE

65

Prime de asigurari suportate de o persoana fizica independenta sau de orice alta entitate, în cadrul unei activitati pentru o persoana fizica în legatura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare de venituri din salariiadeverinta eliberata de Administratia financiara

66

Câstiguri primite de la societatile de asigurari, ca urmare a contractului de asigurare încheiat între parti cu ocazia tragerilor de amortizare

67

Venituri, sub forma diferentelor de pret pentru anumite bunuri, servicii si alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, fosti salariati, potrivit clauzelor contractului de munca sau în baza unor legi speciale

68

Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii din activitatea de arbitraj comercial

69

Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile
VENITURI OBTINUTE DIN STRAINATATE

70

Venituri obtinute din strainatateContract de munca
ALOCATII

71

Alocatia de stat pentru copiimandat postal/extras de cont/ decizie

72

Alocatia lunara de plasament

73

Alocatia de întretinereHotarâre judecatoreasca
BURSE – Cu exceptia burselor de studiu si a burselor sociale precum si a sprijinului financiar prevazut de H.G. nr. 1488/2004

74

Burse pentru eleviadeverinta institutie învatamânt

75

Burse pentru studenti
AJUTOARE

76

Ajutorul banesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munca în perioada efectuarii unei pedepse privative de libertatemandat postal/extras de cont/ decizie
ALTE SURSE DEVENIT

77

Depozite bancareadeverinta eliberata de institutiile competente

78

Renta viagera agricola

79

Alte venituri (inclusiv din arenda)

80

Sume primite din proiecte cu finantare internationala nerambursabila
FAMILIA/PERSOANA SINGURA BENEFICIAZA DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV/ SAU INDIVIDUAL DE MUNCA? (se vor mentiona natura lor si valoarea)

81

82

83

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE

___

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie

(**) Pentru aceeasi categorie de venituri se va înscrie suma totala a acestora.

 

Familia/persoana singura îndreptatita detine în proprietate/folosinta?
Bunuri imobile
|_| Cladiri sau spatii locative, altele decât locuinta de domiciliu si anexele gospodaresti
|_| Terenuri de împrejmuire a locuintei si curtea aferenta si alte terenuri intravilane care depasesc 1.000 mp în zona urbana si 2.000 mp în zona rurala
Bunuri mobile, aflate în stare de functionare
|_| Autoturism si /sau motocicleta cu o vechime mai mica de 10 ani
|_| Doua sau mai multe autoturisme si/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
|_| Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fara remorci, rulote, autobuze, microbuze
|_| Salupe, barci cu motor, scutere de apa, iahturi
|_| Utilaje agricole: tractor, combina autopropulsata
|_| Utilaje de prelucrare agricola: presa de ulei, moara de cereale
|_| Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje actionate hidraulic, mecanic sau electric
Terenuri, animale si pasari din gospodarie

1

Grâu comun (ha)

2

Grâu dur (ha)

3

Secara (ha)

4

Orz (ha)

5

Orzoaica (ha)

6

Ovaz (ha)

7

Amestecuri de cereale de vara (ha)

8

Porumb boabe (ha)

9

Orez (ha)

10

Alte cereale (ha)

11

Mazare, fasole de câmp si lupin dulce (ha)

12

Linte, naut si mazariche (ha)

13

Alte culturi proteice (ha)

14

Cartofi (ha)

15

Sfecla de zahar – fara seminceri (ha)

16

Rapita (ha)

17

Floarea soarelui (ha)

18

Soia (ha)

19

In pentru ulei (ha)

20

Altele (ricin, mac, mustar, s.a) (ha)

21

Hamei (fara seminceri) (ha)

22

Tutun (ha)

23

Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)

24

In pentru fibra (ha)

25

Cânepa (ha)

26

Alte culturi industriale(inclusiv in, cânepa pt. fibra) (ha)

27

Legume proaspete, pepeni, capsuni în câmp (ha)

28

Legume proaspete, pepeni, capsuni în gradina (ha)

29

Legume proaspete, pepeni,capsuni în sistem protejat (ha)

30

Ciuperci (100 m2)

31

Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha)

32

Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat

33

Seminte de iarba (graminee si legumin. furaj) (ha)

34

Alte seminte (pt hortic. cult arabile fara cereale, cartofi, oleaginoase) (ha)

35

Culturi furajere radacinoase (sfecla furajera, napi, morcovi furajeri) (ha)

36

Porumb furajer pentru siloz (ha)

37

Alte cereale pentru siloz (ha)

38

Alte plante furajere (ha)

39

Terenuri productive si necultivate (ha)

40

Alte culturi arabile neincluse (ha)

41

Pajisti si pasuni permanente (ha)

42

Pasuni sarace, de obicei nefertilizate si necultivate (ha)

43

Livezi de mar, par (ha)
Terenuri animale si pasari din gospodarie

44

Livezi de prun, piersic, cais, cires (ha)

45

Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)

46

Livezi de coacaz, smochin, zmeur (ha)

47

Struguri pentru masa (ha)

48

Struguri pentru vin de calitate (ha)

49

Struguri pentru vin de masa (ha)

50

Pepiniere fara silvicultura (ha)

51

Alte culturi permanente (rachita, salcie) (ha)

52

Cabaline (buc.)

53

Vitei pt. îngrasat

54

Vitei sub un an (buc.)

55

Taurasi de la 1 la 2 ani (buc.)

56

Vitele de la 1 la 2 ani (buc.)

57

Taurasi de 2 ani si mai mult (buc.)

58

Juninci de reproductie (buc.)

59

Vitele pt. îngrasat (buc.)

60

Vaci de lapte (buc.)

61

Vaci de lapte la reforma (buc.)

62

Alte vaci (buc.)

63

Stupi (buc.)

64

Iepuri, femele pt. prasila (buc.)

65

Caprine, femele pt. prasila (buc.)

66

Alte caprine (buc.)

67

Oi mame (buc.)

68

Alte ovine (buc.)

69

Purcei (buc.)

70

Scroafe pt. reproductie (buc.)

71

Porci pt. îngrasat (buc.)

72

Alte porcine (buc.)

73

Pui de carne (buc.)

74

Gaini ouatoare (buc.)

75

Alte pasari (buc.)

6.Cap. 6

 

Cap. 6. Modalitatea de plata a ajutoarelor (cu exceptia ajutoarelor pentru încalzirea locuintei cu energie termica, gaze naturale si energie electrica)

|_| Mandat postal

|_| În cont bancar

Nume titular cont ………………………

Numar cont bancar ……………………

Deschis la banca ……………………….

7.Cap. 7

 

Cap. 7. Declar pe proprie raspundere si sub sanctiunile Codului penal ca datele si informatiile prezentate sunt complete si corespund realitatii si ma oblig sa aduc la cunostinta autoritatilor, în scris si în termenul prevazut de lege, orice modificare a situatiei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor.

Data …………………..

Numele solicitantului …………………….

Semnatura ……………………………………..Se ataseaza urmatoarele documente:

1. …………………………………………..

2. …………………………………………..

3. …………………………………………..

4. …………………………………………..

5. …………………………………………..

6. …………………………………………..

7. …………………………………………..

8. …………………………………………..

9. …………………………………………..

10. …………………………………………

11. …………………………………………

12. …………………………………………

13. …………………………………………

14. …………………………………………

15. …………………………………………

16. …………………………………………

17. …………………………………………

18. …………………………………………

19. …………………………………………

20. …………………………………………

21 …………………………………………

22. …………………………………………

23. …………………………………………

24. …………………………………………

25. …………………………………………

26. …………………………………………

27. …………………………………………

28. …………………………………………

29. …………………………………………

30. …………………………………………

Agentie Web | Creare Site Web | Mentenanta Web | Optimizare SEO | Design Grafic

LĂSAȚI UN MESAJ